Srovnání přístupu v psychoterapii

 

Rogers, Kohut a Erickson:

Osobní pohled na některé podobnosti a odlišnosti

 

Kráceno z knihy Umění psychoterapie od Jeffreyho Zeiga, kapitola Humanistická psychoterapie Carla Rogerse

 

Základní lidská podstata

Rogers nahlíží na základ lidské podstaty jako na: „pozitivní, kupředu směřující, konstruktivistický, realistický, důvěryhodný… Tato zkušenost se mu potvrdila nejen při práci s jedinci, ale i z terapie v malých i velkých skupinách a při práci s psychotiky a lidmi mentálně postiženými. „Pokud je člověk schopen se dobrat k základní podstatě lidské bytosti, najde zdravé, dobré jádro.“

I Heinz Kohut odmítá myšlenku Freudovu, že tou nejzákladnější složkou lidské povahy je „divoká šelma“. Doslovně říká: „rodíme se jako průbojný celek, jako emoční celek, a nikoli jako klubko izolovaných biologických pudů – čisté agrese, nebo čisté sexuální touhy -, které musíme neustále krotit.“  (Graf, 1984, str.74)

Milton Erickson používal pro popis jádra lidské bytosti výraz „nevědomí“. Podle něj je úkolem terapeuta shromáždit takové podmínky, které by mu pomohly a usnadnily přistoupit k klientovu nevědomí, jež v sobě skrývá pozitivní vliv. Tvrdil, že „nevědomý proces může působit rozumným, autonomním a tvořivým způsobem. … Lidé si do svého podvědomí ukládají všechny zdroje, které jsou zapotřebí k přetvoření jejich zkušeností.“ (Giligan, 1982, str. 87 – 103)

Tato podobnost pohledů – nahlížení na lidský organismus jako na ve své podstatě dobrý – je nesmírně převratná. Vzpírá se tradiční psychoanalýze, je v rozporu s křesťanskou tradicí a je v naprostým opakem filozofií většiny institucí včetně našich vzdělávacích systémů.

 

 

Aktualizační tendence

Podle mých zkušeností se ve vhodném klimatu stává zjevnou aktualizační tendence jedince. V terapii zaměřené na klienta má člověk volnost v tom, aby si vybral jakýkoli směr, ale ve skutečnosti si vybírá pozitivní a konstruktivní cesty. Myslím, že jediný způsob, jakým to mohu vysvětlit je, že každý lidský organismus má vrozenou tendenci ke směřování – tendenci růst, zrát a plně realizovat osobní potenciál.

Pohlížím-li na práci Ericksona, zjišťuji, že také on podle všeho věří v tento směřující aspekt člověka. Oba jsme zjistili, že se můžeme zásadním způsobem spoléhat na moudrost organismu.

Kohutova víra má omezenější podobu. Jasně dává najevo, že je to analytik, kdo je odpovědný za posun v terapii, nikoli pacient. V rozhovoru, jež uvedl krátce před svou smrtí tvrdil, že analytik léčí poskytováním vysvětlení. Byl oddán lékařskému modelu terapie. Jeho víra v sebeaktualizační tendenci byla značně omezena.

 

Poznámka lektora: Myslím, že směr aktualizační tendence, za vhodných podmínek zvolit konstruktivní směr ve vztahu a vývoji vlastních dispozicí, je dán v mateřské lásce, v přirozené potřebě vztahu a potřebě konstruktivních vztahů k vlastnímu vývoji. V lidské podstatě je i tendence a potřeba být nápomocný. Vzpomínám si jak na mě a skupinu působila otázka jednoho facilitátora, zda si vzpomínáme, kdy nám někdo řekl: „Díky, to mi pomohlo, ty jsi mi pomohl.“  LN.

 

Význam empatie


Heinz Kohut

Podle mého názoru je empatie sama o sobě ozdravným činitelem. Je jednou z nejsilnějších terapeutických složek vůbec, protože uvolňuje, potvrzuje a přivádí dokonce i toho nejvystrašenějšího klienta zpět k lidem. Pokud můžeme člověku porozumět, potom patří k nám.

Stejně tak se i Kohut značně zabýval zmíněnou terapeutickou složkou. Zvažte následující nádherné tvrzení: „Empatie, potvrzování a pochopení lidské ozvěny zprostředkované pomocí self jsou duševní stravou, bez níž by byl lidský život, tak jak jej známe a jak jej cítíme, nesnesitelný.“ Pozorně jsem četl tyto řádky a cítil jsem naladění na stejnou vlnu. Pak jsem ovšem narazil na zcela opačné tvrzení uveřejněné později:

 

„Empatie je užitečná pouze při sběru dat. Neexistuje způsob, jak by nám mohla být užitečná při výstavbě naší teorie. V klinické situaci využívá analytik empatie při sbírání informací o konkrétních současných událostech pacientova vnitřního života. Jakmile za pomoci empatie získá všechna data, utřídí je a poskytne pacientovi dynamickou nebo vývojovou (genetickou) interpretaci.“ (Goldberg, 1980, str. 483 – 484)

V tomto bodě se s Kohutem ostře odlišujeme. Takovéto chladné neosobní užití schopnosti porozumět se mi příčí. Lišíme se od sebe ještě v další věci. Osobně si ve své praxi empatická porozumění ověřuji spolu s klientem. … Jsem zvláště opatrný a přezkoumávám je, abych zjistil, zda je to skutečně způsob, jakým na celou záležitost nahlíží klient.

Kohut také předběžně testuje interpretaci, kterou hodlá pacientovi poskytnout. Říká: „Analytik může používat empatické manévry pro ověření provizorně formulované dynamiky a obzvláště vůči ověření vývojových interpretací, než se rozhodne sdělit je analyzandovi.“ (Goldberg, 1980, str. 484)

Věřím, že popis některého z mých integračních postupů se může zdát ve své podstatě podobný Kohutovu přípravnému testování interpretace. Avšak záměr je zcela odlišný. Já ověřuji proto, abych zjistil, zda jsem dostatečně naladěn na svého klienta, protože právě ono naladění je samo o sobě léčivé, potvrzující růst a podporující. Kohoutovým záměrem je zjišťování, zda je pacient schopen přijmout vysvětlení, to vysvětlení, které léčí.

Erickson, třebaže prováděl terapii způsobem, který se značně odlišuje od mé práce, kladl ohromný důraz na citlivé porozumění. Věřil, že „empatický a respektující přístup ze strany terapeuta je pro dosažení úspěšné změny zásadní.“ (Erickson & Zeig, 1980, str. 335)

„Erickson projevoval své porozumění vnitřnímu světu pacientů jiným způsobem než Rogers. Docházel k němu „užitím slovníku klienta, jeho úhlu pohledu, jeho tempa a přizpůsobení se klientovi, což přispívalo k tomuto druhu mezilidského spojení. Nakonec sám rozpoznal, že se to velmi podobá přístupu, který do terapie vnesl Rogers (Gunnison, 1985, str.562).

 

Intuice

V poslední době kladu více důrazu na další složku mé práce:


Milton Erickson

„Jako terapeut zjišťuji, že jsem-li nejblíže svému vnitřnímu, intuitivnímu sebeobrazu, jsem-li nějakým způsobem v kontaktu s tím nepoznaným ve mně a mám-li třeba v tomto vztahu i jemně pozměněný stav vědomí, pak se zdá naplněno léčebnou silou cokoli, co udělám. Zkrátka a jednoduše, samotná má přítomnost je uvolňující a prospěšná. Není nic, co bych mohl podniknout pro uspíšení této zkušenosti, ale pokud se dokáži uvolnit a dostat se blíž ke svému impulsivnímu jádru, pak se mohu v tomto stavu chovat podivnými a impulsivními způsoby, které nelze racionálně zdůvodnit a které nemají nic společného s mým myšlenkovým procesem. Toto divné chování se však ukazuje správné v poněkud jiném slova smyslu. V takových okamžicích se však zdá, že jakoby se má vnitřní podstata setkala s vnitřním světem druhého člověka a dotkla se jej. Náš vztah přesahuje sám sebe a stává se součástí něčeho většího. Najednou dochází k intenzivnímu růstu, odvíjí se léčení a objevuje se ohromné množství energie.“

 

Stačí si pročíst jen několik Ericksonových případů, abychom si uvědomili mistrovskou kvalitu jeho intuitivních reakcí a odpovědí pacientům. Zdá se, že je nepřekonatelný ve své schopnosti vnímat jejich nejniternější pocity a reagovat na ně důmyslným, spontánním a tvořivým způsobem.

 

Osobní kvality terapeutického vztahu

Terapie je zážitek „z očí do očí“. Při různých příležitostech jsem jako neodmyslitelný prvek účinné terapie popsal její vnější složku – kongruenci – upřímnost a opravdovost, se kterou je terapeut sám sebou. Kongruence neznamená pouhou snahu pochopit klienta, ačkoliv takový je záměr, je to také ochota terapeuta sdílet osobní pocity – dokonce i ty negativní – jsou-li neustále prožívány. Takže mohu projevit pocity nudy, hněvu, soucitu nebo některé další, pokud jsou významnou a opakující se součástí mého prožitku. …

Je nad slunce jasné, že i pro Ericksona byla terapie vysoce osobní záležitostí – s každou osobou odlišný, velmi  intenzivní prožitek. Erickson o svých pacientech přemýšlel a odpovídal jim svým vlastním způsobem – náročností, prudkostí, trpělivostí, jemností i tvrdostí – vždy byl sám sebou v zájmu svého klienta. Někdy brával pacienty k sobě domů, využíval domácí zvířata nebo do terapie zapojil svoji ženu – udělal cokoli, co by jej udrželo v blízkém osobním kontaktu s druhým člověkem.

Stejně tak je víc než zřejmé, že pro Kohuta byl terapeutický vztah chladnější, méně osobní záležitostí. Tento analytik pozoroval, shromažďoval data a za pomoci empatie připravoval nanejvýš důležité interpretace. Jeho postoje jsou možná nejzřetelněji popsány v případu, ve kterém se odklonil od svého obvyklého stylu a stal se osobnějším. Zmiňuje se o něm v jedné ze svých posledních debat, kdy rozebírá práci se ženou, u níž hrozilo vysoké riziko sebevražedného jednání.

„Během jednoho sezení na tom byla tak špatně, že jsem si říkal, „Jak by jste se cítila, kdybych vás na chviličku nechal držet mých prstů?“ Nedoporučuji to, byl jsem však zoufalý, a tak jsem jí podal dva prsty, aby se jich chytla. Okamžitě jsem si pro sebe udělal vývojovou interpretaci. Byla to bezzubá dáseň velmi malého dítěte, která se přisála k prázdné bradavce. … Vzepřel jsem se tomu, ale stejně… Neřekl bych, že to byl nějaký zásadní obrat, ale pomohlo mi to překonat velmi obtížnou slepou uličku v nebezpečném okamžiku. (analytik s touto pacientkou pokračoval čtyři roky a byl poměrně úspěšný) (Kohut, 1981)

V této interakci prožíval Kohut zoufalství, péči a soucit. Našel překrásné symbolické gesto, které mu umožnilo projevit to, co cítil. A přesto se ve své výpovědi za tento čin omlouvá, za to, že ji nechal držet své prsty. Dokonce ještě překvapivější – a smutnější – je jeho interpretace pro sebe, že jí podal prázdný prs. Jak se zdá, Kohut si nebyl vědom toho, že když jí poskytuje něco ze sebe – své vlastní hluboké a trvalé city – dává jí starostlivou lidskou péči a soucit, které tak zoufale potřebovala.

Velmi se od Kohuta liším v tom, že do terapeutického vztahu s druhým člověkem zapojují celou svou bytost." (Umění psychoterapie, str. 224)

 

 

Následují Carlovi úvahy nad výzkumem v psychoterapii. Zmiňuje výzkumy, které později potvrdily jeho teoretické koncepty. Zamýšlí se nad tím, jak byly jeho myšlenky přijaty, či spíše nepřijaty, když byl zvolen coby prezident APA a přednášel je veřejně na její konferenci. Z následující části zmiňuji několik citátů, které do značné míry vystihují Rogersův vztah k vědě a dotýkají se i srovnávaných psychoterapeutických směrů.

 

„Vede-li trend k přesnějšímu měření, k jasným a pečlivým teoriím a hypotézám, směrem ke zjištěním, která mají větší validitu a zobecnitelnost, pak se jedná o zdravou a rozvíjející se vědu. Pokud ne, pak je to sterilní pavěda… Věda má být rozvíjející se způsob zkoumání, jinak nemá zvláštní důležitost.“

Často bývá přehlížen jeden aspekt mého záměru při formulování teorie. Celý svůj profesní život jsem zasvětil procesu změny osobnosti a chování a to je také hlavní zřetel jak mé teorie, tak mé praxe. Daleko méně mě zajímá způsob, jak se osobnost vyvíjí a jakou má strukturu. Tato dvě témata jsou ovšem ohniskem zájmu freudiánské teorie, takže srovnání bývají často obtížná.

Ani Erickson, ani Kohut se mnou nesdíleli mou oddanost vědě. Ericson kladl velký důraz na pružnost myšlení a jednání a varoval před přílišnou věrností metodě, myšlenkové škole, učiteli, či technice. Říkal: „Pamatujte si, že ať už si zvolíte jakoukoli cestu, po níž se budete při práci ubírat, musí to být vaše vlastní cesta, protože ve skutečnosti nemůžete napodobovat někoho druhého.“ To se podobá mému názoru, který často zdůrazňuji studentům a frekventantům výcviku: „Existuje pouze jedna nejlepší terapeutická škola. Je to ta škola, kterou si sami pro sebe vytvoříte na základě opakovaného kritického ověřování účinku vašeho působení v rámci terapeutického vztahu.“

Kohut se intenzivně zabýval utvářením vývojové teorie osobnosti. Jeho koncepty jsou fascinující a ucelené. To, co mě zlobí, je jeho nedostatek zájmu o ověřování vlastní teorie." (Umění psychoterapie, str. 226) 

Následující pasáž je stěžejní pro pochopení hlavních obecných rozdílů mezi analytiky a Rogersovým přístupem!  (Mk.) Hrají zde roli dva faktory:

"Tím prvním je evropská tradice, která vidí teorii jako entitu samu o sobě, spíše než jako pouhý krok k ucelenější znalosti.

Druhým faktorem je Kohutovo přesvědčení, že vývojová interpretace pacientova chování je pro léčení nezbytná. To znamená, že analytik musí znát a pochopit pacientovu minulost. Proto je také nutné mít teorie zabývající se tím, jak se chování vyvíjí. Analytik musí znát dřívější průběh – vnitřní a vnější minulost – pacientova ranného věku a dětství, aby mohl využít a zdůvodnit vývojovou interpretaci.

To však přehlíží ta nejdůležitější fakta. Nikdy neznáme něčí minulost. Ta existuje vždy jen v nynějším pohledu člověka na dřívější události. Dokonce i ta nejlépe rozpracovaná pacientova anamnéza nebo ty nejkompletnější volné asociace o minulosti vyjevují pouze vzpomínky vykládané nyní, „fakta“, jak je vidí teď. Nikdy neznáme minulost jedince. Již dříve jsem zdůrazňoval, že „platná skutečnost“, jež ovlivňuje chování, je vždy taková, kterou vnímáme v daném okamžiku. Můžeme se teoreticky odrazit od uvedeného poznání, aniž bychom se nutně museli zabývat otázkou co opravdu ovlivňuje skutečnost.“ Domnívám se, že Kohut chybuje v přesvědčení, že sběr dat – ať už s využitím empatie či jinak – je klíčem k přesnému a prospěšnému příčinnému vysvětlení nynějšího chování. …

Kvůli plánované vývojové interpretaci musí Kohut znát minulost pacienta a samozřejmě jeho vývoj. To pak vede k teoriím o vývoji osobnosti, které musí být nutně spekulativní a neověřitelné.

Z tohoto důvodu se od sebe s Kohutem ostře odlišujeme v povaze teorie a obzvláště ve schopnosti znát a interpretovat skutečnou dřívější historii jakéhokoli klienta/pacienta.

 

 

Využití terapeutických principů

V jednom ohledu se práce, kterou s kolegy společně vytváříme, úplně liší od Ericksonovy, Kohutovy a práce většiny dalších psychoterapeutů. Rozdíl je v mém aplikování principů získaných v terapii na oblasti poměrně odlišné od místa jejich původu.

Rozumím nadšené nadsázce Archimeda, když objevil, že účinné síly páky lze popsat matematickým vzorcem. „Pak“, řekl, „kdybych měl dostatečně dlouhou páku, dokázal bych pohnout celým světem!“ Také jsem snil o tak dlouhé páce!

Od doby před deseti lety, kdy jsem byl na velikém workshopu, kde jsme objevovali možnosti rozvoje a žití velké skupiny různých lidí, bez sterilní konformity, naopak při zachování pestrosti individuelních rozdílů a při starostlivé péči jeden od druhého, jsem měl stále větší možnost vyzkoušet facilitující principy v praxi – na spoustě multikulturních  workshopů, v mnoha mezirasových skupinách a ve stále se zvyšujícím počtu skupin s protikladnými názorovými proudy.
 


Carl Rogers při práci se skupinami v Rakousku

 

Bylo pro mne privilegiem i výzvou pracovat se skupinou Belfastu složenou z radikálních protestantů a katolíků, se skupinou z Dublinu, z lidmi ze severního i jižního Irska a z účastníky z mnoha dalších zemí, s černošsko-bělošskou skupinou v Jižní Africe, se sdružením mezinárodních představitelů Střední i Jižní Ameriky a dalších zainteresovaných zemí zabývajících se „středoamerickým problémem“. Ve svých nejbujnějších fantaziích jsem si nedovedl představit, že se zúčastním tak vzrušujícího sledu událostí. Od každé z uvedených skupin jsem se toho hodně naučil. V každé skupině byla nespokojenost, v žádné nedošlo ke zázraku. Nicméně v každé skupině se oslabila hořkost, zlepšila se komunikace a členové těchto skupin realizovali následně po ukončení workshopů mnoho konstruktivních činů.

Cítím hluboké uspokojení z poznání, že jsem některé ze svých základních psychoterapeutických poznatků dokázal uplatnit i v dalších životních oblastech. Nebyla to jednosměrná zkušenost. Plno terapeutických zkušeností jsem zase z těchto odlišných oblastech získal. Zjistil jsem, že atmosféra, důležitá v terapeutickém vztahu, je rovněž důležitá pro vzdělávání, v administrativě, při řešení mezirasových, multikulturních konfliktů, a dokonce i při zvládání mezinárodních vypjatých situací. … Velmi dobře si uvědomuji, že se jednalo o experimenty v malém měřítku – že to byly jakési experimenty „ve zkumavce“ – doufám však, že nám pomohly naznačit směr pro rozsáhlejší mezilidské interakce, které nás dokážou posunout směrem k míru." (Umění psychoterapie, str. 219-227)

 

 

 

Zdroj: Gofrey Zweig: Umění psychoterapie, humanistická psychologie - Carl Rogers - pdf dokument
V publikaci také naleznete přesné zdroje použitých Rogersových citací.

Stránky mezinárodní konference Vývoje psychoterapie, z jejíž prvního setkání roku 1985 je také výše obsažený příspěvek: http://www.evolutionofpsychotherapy.com/

Další doporučené zdroje informací: otázky na Carla Rogerse, In: Umění psychoterapie, str. 241-245